這些年IT行業(yè)的概念潮流層出不窮，作為在信息管理領域摸爬滾打了十幾年的老兵，我已不再容易輕易的被概念潮流所俘獲。一開始接觸近年來風頭正勁的云計算時，坦率地說我首先想到的不是如何去跟隨附和這個潮流，而是質疑其技術的成熟度及實際的市場需求。從內心深處完全沒有準備好接受新的變革。
云計算究竟是一種變革的技術還是商業(yè)的變革？如果僅僅從技術的角度去探尋云計算，云計算與過去產生過的技術變革的根本區(qū)別是什么，為什么我們如此自信地認為這種技術未來會大行其道？我咨詢了眾多云計算技術專家，依然無法解決我心中的困惑，歸根到底，經歷了十幾年IT高速發(fā)展后，我已深深的質疑單純以技術驅動的變革能否在市場上取得成功。近年來我一直在潛心研究的醫(yī)療行業(yè)的信息化，隨著了解的深入，日益認識到醫(yī)療行業(yè)的信息化需要的不僅僅是先進的技術，更重要的是在建設模式上進行深層次的變革。當我從商業(yè)模式變革的角度去審視云計算時，就逐漸轉變?yōu)橐粋€堅定的醫(yī)療云計算倡導者。
去年我選擇了中國西部地區(qū)的一個區(qū)進行深入的調研，了解醫(yī)療改革的實際情況，信息化的歷史和現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)。這個區(qū)有60余萬戶籍人口，9家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，46個社區(qū)衛(wèi)生服務站，未來兩年還將新建或改造上百個社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室。目前全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)沒有一個專職的IT人員，每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心有一個簡陋的機房，全區(qū)衛(wèi)生過去每年的IT投資不足百萬，現(xiàn)有的信息系統(tǒng)建起幾年后由于缺乏維護和支持大多處于癱瘓狀態(tài)。而過去IT系統(tǒng)對他們的工作幫助有限。由于新醫(yī)改的推行需要配套的信息系統(tǒng)，衛(wèi)生局管理層及基層業(yè)務人員產生了大量而急迫的IT需求。目前他們所面臨的主要挑戰(zhàn)是沒有專業(yè)的人員來規(guī)劃IT，沒有足夠的資金來建設IT，沒有合理的機制來運行IT。
這只是中國中西部地區(qū)現(xiàn)狀的代表，類似這樣的區(qū)縣中國有很多，未來中國將有數(shù)萬家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，他們中的大多數(shù)所面臨的IT人員，建設資金，運行機制的挑戰(zhàn)是相同的，而新醫(yī)改所帶來衛(wèi)生行業(yè)IT建設的迫切性日益強烈，矛盾十分突出。如果用傳統(tǒng)的IT建設模式，信息系統(tǒng)是各衛(wèi)生局控制的內部系統(tǒng)，需要各衛(wèi)生局獨立規(guī)劃獨立建設，這樣將要求為每個區(qū)配備足量的IT人員，建設數(shù)不清的數(shù)據(jù)中心，讓他們各自考慮業(yè)務需求，找極為分散的IT廠商開發(fā)相近但不標準的應用，各區(qū)之間信息系統(tǒng)難以連通，信息難以跨部門，跨地域共享，未來整合為統(tǒng)一有序的網(wǎng)絡成本極大。這是我國的實際國情。短期之內難以根本性改變。在新醫(yī)改的背景下，中國數(shù)萬基層醫(yī)療機構的信息化是一個重大而迫切的挑戰(zhàn)。
我們換一個角度來思考醫(yī)療信息化的問題。今天基礎網(wǎng)絡已十分發(fā)達，基層醫(yī)療機構在缺專業(yè)人才，缺充足資金的情況下，是否可考慮放棄自建系統(tǒng)，而轉向購買成熟的信息服務。如果大多數(shù)的基層醫(yī)療機構都愿意轉向購買服務，這樣就可以產生規(guī)模效應，匯集零散的資金，建設對所有基層醫(yī)療機構都有吸引力的信息服務，從而使基層醫(yī)療機構能夠使用更高質量，更可靠更成熟的應用。從而實現(xiàn)雙贏或多贏。這就是我認真思考云計算商業(yè)模式在醫(yī)療應用的開始。
云計算所帶來的首先不是某種特定的技術，而是顛覆性的商業(yè)模式。在云計算的模式下，用戶從自建信息系統(tǒng)走向購買相對標準的信息服務。中國的基層醫(yī)療機構信息化所面臨的巨大挑戰(zhàn)卻可成為實踐這種顛覆性商業(yè)模式的沃土，進行一次破壞性創(chuàng)新(利用技術進步效應，從產業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)進入，顛覆市場結構，進而不斷升級自身的產品和服務，爬到產業(yè)鏈的頂端)。
基層醫(yī)療機構是整個醫(yī)療體系中最為薄弱的環(huán)節(jié)，信息化需求強烈，固有的信息系統(tǒng)包袱很小，也沒有傳統(tǒng)的勢力，比較適合進行大刀闊斧的變革。另一方面基層醫(yī)療機構的系統(tǒng)與大型醫(yī)院相比相對簡單，比較容易進行標準化建設，新醫(yī)改制度的推行對基層醫(yī)療機構有很多標準化的業(yè)務及管理要求，從客觀上也提供了一個進行標準化的外部環(huán)境。從管理體制上看，按照新醫(yī)改的設計，基層醫(yī)療機構都歸屬地方政府統(tǒng)一管理，從而為推行標準提供了很好的機制保障。
云計算是否只適用于基層醫(yī)療機構呢?我認為這只是開始。目前區(qū)域醫(yī)療機構間的互連互通也是困擾行業(yè)很久的課題。目前全國各地都在考慮或正在建設區(qū)域醫(yī)療信息化，力求解決區(qū)域醫(yī)療機構間協(xié)作業(yè)務流程的互連互通，信息的共享，標準化的需求強烈，然而標準化的成本很高，推進標準化的難度很大。各地區(qū)區(qū)域醫(yī)療信息化的需求十分類似，在本質上沒有太大差別。如果我們不把區(qū)域醫(yī)療信息化視為每個區(qū)域自己的內部系統(tǒng)建設，把易于標準化的共性部分用云計算的模式進行建設，考慮一個開放共享的架構，由可信的第三方進行高質量高標準的建設，對各區(qū)域進行開放，提供服務接入。而各區(qū)域只對自己特有的部分進行補充建設，將有可能從總體上大大節(jié)約建設成本，提高建設的質量，大大推進醫(yī)療信息系統(tǒng)的標準化程度，為大范圍的互連互通奠定堅實的基礎。

如果說云計算的商業(yè)模式順應了基層醫(yī)療機構信息化發(fā)展的潮流，那么與之相適應的關鍵技術是什么？要回答這個問題，首先我們需要分析在醫(yī)療實踐云計算的挑戰(zhàn)。
中國的醫(yī)療體系目前正處在關鍵的轉型期，雖然國家有統(tǒng)一的改革方向，但各地區(qū)在落實各項改革措施方面有很大的地方特色，從衛(wèi)生局到各級醫(yī)療機構，內外的業(yè)務流程和管理模式都在一個摸索創(chuàng)新的過程中，存在相當程度的動態(tài)變化需求。如何讓云平臺所提供的相對標準的服務適應不同地區(qū)用戶可能存在的差異性需求將是一個巨大的技術挑戰(zhàn)。這樣的差異性將體現(xiàn)在系統(tǒng)的外部接口及系統(tǒng)的內部流程及管理模式的方方面面。歸根到底，云計算要求應用的軟件化程度很高，靈敏性和適應性要很強。傳統(tǒng)以工程項目實施為導向，通過大量實施人員在現(xiàn)場修補應用的模式將不能適應云計算的要求。
要解決上述問題，我們必須從應用系統(tǒng)的架構入手，分析可能的解決方法。首先需要建立的是應用平臺的觀念。
在過去40年中業(yè)務應用的敏捷度和適應性的發(fā)展大致經歷了以下幾個階段，早期將數(shù)據(jù)訪問管理從業(yè)務應用中分離，使數(shù)據(jù)的訪問與業(yè)務應用代碼相對獨立，從而產生了數(shù)據(jù)庫技術。然后發(fā)展到業(yè)務應用的參數(shù)化，將局部可變的業(yè)務內容定位為可調整的參數(shù)，實現(xiàn)應用的參數(shù)可配置，套裝軟件在這一時期應運而生，一定程度上緩解了業(yè)務靈活性的壓力。隨著業(yè)務靈活性要求的進一步提高，僅僅參數(shù)可配置也不能很好滿足要求，又進一步抽象出業(yè)務流程的概念，產生了流程可配置的要求，從而導致業(yè)務流程引擎技術的出現(xiàn)。當業(yè)務的復雜性進一步發(fā)展，應用中的業(yè)務規(guī)則成為影響應用適應性的關鍵挑戰(zhàn)時，業(yè)務規(guī)則的管理也逐漸從應用中獨立出來，力求實現(xiàn)不同用戶的業(yè)務規(guī)則動態(tài)可配置，從而導致業(yè)務規(guī)則引擎技術的出現(xiàn)。以下是一個應用演進發(fā)展的概要總結。在過去的應用演進過程中，如何平衡平臺化的成本與其所提供應用敏捷度及適應性的價值，一直是眾多應用提供商面臨的矛盾選擇。在云計算的商業(yè)模式下，每個用戶可以擁有自己的數(shù)據(jù)，自己的業(yè)務流程和業(yè)務規(guī)則，但不必自己獨立擁有數(shù)據(jù)庫，流程引擎，規(guī)程引擎等中間件平臺，而是使它們成為公共的設施?？蓪崿F(xiàn)平臺化的部分在大多數(shù)用戶間進行共享，而在配置后的個性化部分由不同的用戶獨享，從而達到成本與效益的最大化。[!--empirenews.page--]



醫(yī)療云應用的演進
今天大多數(shù)的醫(yī)療軟件采用的是簡單的應用架構，由于大多數(shù)是以項目的模式進行部署實施，而每個項目的經費有限，所以幾乎沒有引入能提供應用靈活度的高端中間件技術。業(yè)務流程，業(yè)務管理報表及業(yè)務規(guī)則都是通過手工編程的方式進行實現(xiàn)。一旦用戶的需求發(fā)生變化或不同地區(qū)用戶的需求有較大的差異，應用軟件就難以自動適應。在云的商業(yè)模式下，我們可考慮將應用軟件中大多數(shù)可變的部分(業(yè)務流程，業(yè)務管理報表及業(yè)務規(guī)則等)平臺化，引入流程引擎，報表平臺，業(yè)務規(guī)則引擎等高端中間件技術，通過多租戶的模式，使這些高端的中間件能夠在多個用戶間進行可靠而又隔離的共享，降低每個用戶使用高端中間件的成本。同時使用戶可配置自己的流程，管理指標及業(yè)務規(guī)則，盡量較少代碼的修改。不同用戶的最佳實踐經驗可以流程庫，指標庫和規(guī)則庫的形式沉淀下來，便于經驗的分享。采用這種模式，將可大大提高醫(yī)療行業(yè)應用的敏捷度和適應性。

醫(yī)療行業(yè)應用的整合
如果我們從行業(yè)架構的角度來思考云計算模式對技術應用的影響，則更多地需要思考醫(yī)療領域所面臨的另一個巨大挑戰(zhàn)：醫(yī)療行業(yè)應用的整合。新醫(yī)改要求各級醫(yī)療機構間進行深度的協(xié)作，實現(xiàn)雙向轉診等多種跨機構業(yè)務的協(xié)同。這就涉及到不同醫(yī)療機構間應用的整合與互操作。從單個業(yè)務功能的角度看，任何具體的業(yè)務功能都是可實現(xiàn)的，關鍵的是如何實現(xiàn)才能夠有業(yè)務的擴展性和靈活的適應性。點對點的集成實現(xiàn)比較簡單，但架構可擴展性很差，業(yè)務變化的適應性也很低。隨著整合集成深度的提升，逐步發(fā)展為基于總線架構的應用互操作，關注消息及接口的標準。當應用間相互協(xié)作的需求越來越多，各應用間需要共同訪問的數(shù)據(jù)日益增多，支撐的業(yè)務流程日益緊密時，將各應用間需在業(yè)務運作層面共享的數(shù)據(jù)獨立出來管理，成為開放的服務就是必然的趨勢。這也將系統(tǒng)間的整合和互操作推到主數(shù)據(jù)管理的階段，同時反向影響原有業(yè)務系統(tǒng)的深層次改造。

在傳統(tǒng)的模式中，行業(yè)整合架構的演進基本是延著點對點的集成，到總線互操作，然后到主數(shù)據(jù)管理的發(fā)展路徑進行，每上一個臺階都會付出極大的代價。然而在云計算的商業(yè)模式下，如果采用第三方整合服務的模式，將復雜的協(xié)作和整合做為一種服務提供，從而使整合的需求從一個地區(qū)的內部工程項目需求轉化為更大范圍服務外包需求。從虛擬的架構看，每個地區(qū)都有一個自己的區(qū)域整合平臺，但所有這些平臺都由后臺一個統(tǒng)一的基于云的物理架構來支撐，提供基于標準的服務。由于服務對象規(guī)模的擴展，使得有可能跳過點對點集成和總線互操作的發(fā)展階段，直接以電子健康檔案為中心設計主數(shù)據(jù)管理的平臺整合模式，進行深層次高質量的行業(yè)整合架構設計，從而實現(xiàn)跳躍性的發(fā)展。


行業(yè)整合架構的演進模式對比
為了真正達到云中軟件服務的互操作性，架構標準是必需的。通過云計算的模式，將會更有可能通過經濟規(guī)模的力量使醫(yī)療行業(yè)的各類應用間整合遵循一定的架構和技術規(guī)范，從而產生各方都能采納的醫(yī)療行業(yè)整合框架。很顯然從長遠及更大范圍來看，基于標準和開放架構的整合是總體成本最低的。云計算的模式將提供引入第三方資源的空間，進一步促進專業(yè)化業(yè)務應用與通用共享平臺的分離，大大推進醫(yī)療行業(yè)標準及開放架構的實施和推廣。

標準化的促進，通過云計算開發(fā)出更多醫(yī)療應用
這不僅僅是一個標準化的促進過程，隨著開放的架構及標準在行業(yè)逐步采用，將會為越來越多創(chuàng)新型的公司進入市場打開大門，利用開放的信息資源，開發(fā)大量有針對性的專業(yè)醫(yī)療業(yè)務應用，通過云計算的平臺形成足夠的經濟規(guī)模。這將如iphone的appstore一樣，催生全新的信息價值鏈和商業(yè)模型。使信息化的努力從進一步完善單個任務的自動化轉移到管理端到端的商業(yè)流程優(yōu)化，走出機構的邊界來進行開放式創(chuàng)新。
云使我們有條件更多地關注共建關系的終生價值，而不是設法將短期利益最大化，促進與用戶和合作伙伴一起實現(xiàn)價值的協(xié)同創(chuàng)造。云使許多公司聯(lián)合在一起創(chuàng)造出更加全面的解決方案以滿足市場需要，小公司與大公司結合在一起成為一個價值創(chuàng)造體系，這一體系不僅僅是為了效率，更重要的是為了響應速度與創(chuàng)新。
在歷史的演進中，技術與商業(yè)的變革相互呼應。技術革新了，商業(yè)適應之;商業(yè)變革了，技術適應之。醫(yī)療信息化變革的時代遭遇了云計算風起云涌，今天醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展遇到的巨大挑戰(zhàn)，恰恰是商業(yè)變革的前兆和巨大機遇的開始。這種變革不僅僅是技術的變革或商業(yè)的變革，更為深刻的是管理與文化的變革。這不僅僅是產品與技術的革新，更是一個重塑行業(yè)并開創(chuàng)新的產業(yè)的機遇。如果抓住這次機遇，中國的醫(yī)療及醫(yī)療軟件業(yè)將有可能實現(xiàn)真正跳躍性的發(fā)展，成為未來的領先者。變革之路從來就不是一帆風順，需要堅定的信念和持久的激情。我相信這是一個值得追求的目標，也將是一段充滿意義的旅程?！捌D難之路，唯勇者行!”