摘要：通過對作為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的社區(qū)醫(yī)院和健康小屋的研究和探討，總結(jié)歸納了兩者的特點、現(xiàn)狀和異同，以及兩者目前存在的一些問題，并探討了針對這些問題可能的解決方法，指出了在新的信息化醫(yī)療體系中，電子健康檔案的重要性以及其對于解決社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)存問題的幫助。
關鍵詞：社區(qū)醫(yī)院；健康小屋；電子健康檔案；物聯(lián)網(wǎng)

0 引言
    我國的城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生改革明確提出，要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能。社區(qū)醫(yī)院和健康小屋都是社區(qū)的衛(wèi)生醫(yī)療服務機構(gòu)，社區(qū)醫(yī)院可以為社區(qū)居民提供疾病預防等公共衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病、慢性病的基本醫(yī)療服務，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院能夠緩解患者的就醫(yī)壓力和大醫(yī)院的醫(yī)療服務壓力。健康小屋是衛(wèi)生部門根據(jù)控制慢性病，解決人們的不良生活方式提出來的，是將傳統(tǒng)的醫(yī)生管理病人模式轉(zhuǎn)變成醫(yī)患結(jié)合、病人自助和主動參與的新的管理模式的一種新的嘗試。作為醫(yī)療健康體系的基層機構(gòu)，社區(qū)醫(yī)院和健康小屋承擔著聯(lián)系居民和大型醫(yī)院的紐帶作用，但是，目前的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)所存在的一些問題，導致其不能很好地實現(xiàn)其功能，本文試圖從物聯(lián)網(wǎng)技術的角度去探求其解決的方法。

1 社區(qū)醫(yī)院和健康小屋
1．1 社區(qū)醫(yī)院
    社區(qū)醫(yī)院的主要功能有兩塊：一個是基本醫(yī)療，一個是公共服務。從理論上來說，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)可以為居民提供低價、就近、方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務，從而吸引居民到社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，分流小病病人，進而實現(xiàn)有限醫(yī)療資源的最大化合理配置。隨著老齡化社會的到來，對社區(qū)醫(yī)院的需求將進一步得到增強，這將推動社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展和完善。
    但是，通過對社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)狀的調(diào)查分析，其結(jié)果并不如預期那樣樂觀。據(jù)相關調(diào)查顯示，有超過半數(shù)的居民表示，如果生病的話不愿去社區(qū)醫(yī)院就診。其中的原因，不外乎對人和軟硬件資源的不放心；對醫(yī)生的資質(zhì)和水平不放心；對簡陋的設備和松散的管理不放心。
    總結(jié)起來，社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的問題主要有以下幾點：
    一是缺錢、缺資源。社區(qū)醫(yī)院的資金來源多是財政性投入與營業(yè)性收入相結(jié)合，但是，目前許多社區(qū)醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，籌資渠道有限，經(jīng)費不足，醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生組織服務項目匹配性不強等種種原因造成了這一現(xiàn)狀。
    二是缺人才、缺管理。好的醫(yī)生大多集中在大醫(yī)院。老百姓不愿去社區(qū)醫(yī)院看病，關鍵是社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平低下，缺乏高素質(zhì)的全科醫(yī)師。觀念、約束和激勵方面的缺失共同造成了這一問題。事實上，不僅居民普遍認為好醫(yī)生都在大醫(yī)院，而且醫(yī)生也普遍認為好崗位都在大醫(yī)院；另外，收入上的差異對比也是促成醫(yī)生都往大醫(yī)院跑的重要因素之一。
    三是缺乏信任。在患者固有的就醫(yī)觀念里已對大醫(yī)院形成心理依賴。根據(jù)調(diào)查顯示，本來三級醫(yī)院65％的門診病人和77％的住院病人均可分流到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，但大家還是一窩蜂地涌向大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院分流輕微病患的作用并沒有得以實現(xiàn)。
1．2 健康小屋
    健康小屋是設立在社區(qū)內(nèi)，為社區(qū)居民提供一系列健康服務和咨詢的場所。健康小屋面積不大，通常為20～30平方米，通常會配備一些體質(zhì)檢測的設備(如身高儀、體重儀、血壓儀、肺功能儀、血糖監(jiān)測儀等)，通過使社區(qū)衛(wèi)生服務和居民健康管理緊密結(jié)合，形成由患者、衛(wèi)生保健機構(gòu)、社區(qū)和政府共同參與的慢性病全程干預新模式，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務逐漸從發(fā)病后管理向發(fā)病前管理轉(zhuǎn)變，從單純服務向全程健康干預轉(zhuǎn)變。健康小屋的開設主要有以下幾個目的：
    (1)普及慢性病防治的相關知識；
    (2)指導和培養(yǎng)人民群眾健康的生活方式和健康意識；
    (3)配合基層醫(yī)療機構(gòu)的慢性病管理工作，促進預防控制疾病的發(fā)生發(fā)展；
    (4)形成一套以“醫(yī)患合作、人機互動、健康自理”為核心的行為干預服務模式。
    健康小屋可以說是社區(qū)醫(yī)院在公共服務方面的一個強化版本，但在實際操作中，由于各方面的原因，健康小屋更多地是作為免費體檢站這樣一個概念而存在的。體檢設備是健康小屋不可或缺的一部分，但更重要的是要給人們提供一個防患于未然的方法。事實上，提供健康生活的指導和健康觀念的培養(yǎng)才是更重要的。
    健康小屋的公益性特點，讓民眾能夠免費享受到健康服務，這是其受民眾喜愛的主要原因：但是另一方面，非營利性也是導致其諸多問題的一個重要原因。實際上，健康信息化的技術已經(jīng)得到了長足的發(fā)展，如Intel、IBM等已經(jīng)給出了比較成熟的解決方案，但是，出于成本的考慮，健康小屋往往無法利用這些成熟的健康信息平臺。參考各地方政府的健康小屋招標文件可以發(fā)現(xiàn)，基本上都是以體檢設備為主，或者再加上一套簡單的軟件系統(tǒng)，有些招標文件中甚至直接要求是自助體檢系統(tǒng)。以此為導向所建立起來的健康小屋，本身就只能是作為一個體檢小屋來使用。
    另外，健康小屋雖然是以居民主動參與作為其特點，但是卻離不開專業(yè)的醫(yī)務人員。首先，對健康小屋里的這些設備的使用和維護，并不是單單由社區(qū)居民自理就可以的，而是需要專業(yè)醫(yī)務人員來參與的；其次，對于居民體檢數(shù)據(jù)的分析和解釋，也是需要由專業(yè)醫(yī)務人員來提供的。而在專業(yè)人員配備方面，很多健康小屋做得并不到位。
1．3 健康小屋方案
    目前的健康小屋方案供應商主要有兩類：一類是體檢設備或醫(yī)藥生產(chǎn)廠家；另外一類為醫(yī)學物聯(lián)網(wǎng)企業(yè)。
    第一類供應商利用其在醫(yī)療行業(yè)的優(yōu)勢，結(jié)合自己原有的產(chǎn)品，以健康小屋為契機來推廣自己的產(chǎn)品。這類企業(yè)的代表如健康小屋原型的發(fā)起者——拜耳醫(yī)藥保健有限公司，以及生產(chǎn)體檢設備的北京東華原醫(yī)療設備有限責任公司等。
    以拜耳健康小屋為例，該類健康小屋主要依附于社區(qū)醫(yī)院，以體檢、健康知識講座為主要服務內(nèi)容，通過讓居民全面了解糖尿病等慢性疾病的防護知識，加強他們的自我管理能力。
    此類健康小屋由于投資方關注點在于自身產(chǎn)品的銷售，因而并沒有將信息化作為健康小屋的構(gòu)建重點，因此，此類健康小屋通常不具備或者只具備簡單的信息化系統(tǒng)和自助服務系統(tǒng)。
    第二類供應商所關注的是通過物聯(lián)網(wǎng)技術來服務醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，該類企業(yè)不僅從事信息化系統(tǒng)的開發(fā)和集成，而且具有一定的醫(yī)療設備開發(fā)、生產(chǎn)與經(jīng)營的能力。此類企業(yè)提供的解決方案通常能夠自行生產(chǎn)健康小屋方案中所需的部分醫(yī)療設備，并且在系統(tǒng)開發(fā)的時候，結(jié)合自己的這些產(chǎn)品，選擇更為合理的技術方案并可使得體系整合度更高。該類企業(yè)有諸如深圳市新元素醫(yī)療技術開發(fā)有限公司、無錫矽豐信息科技有限公司等。
    此類健康小屋供應商由于同時負責信息化系統(tǒng)和設備的開發(fā)，因此針對性更強，搭配更為靈活，可以根據(jù)具體需要提供個性化的解決方案。但另一方面，由于該行業(yè)處于成長初期，目前總體的研發(fā)水平還不足以建立起能夠和IT企業(yè)產(chǎn)品相媲美的信息系統(tǒng)，因此，其所實現(xiàn)的方案往往具有一定的局限性和自閉性，在信息的傳播和共享上具有一定的缺陷。

2 現(xiàn)狀和問題
    實際上，目前的健康小屋功能并沒有得以充分、全面的闡釋和實現(xiàn)。這主要存在以下幾個問題：
2．1 健康狀況評估停留于數(shù)據(jù)
    健康小屋的使用者通過各種測量設備，雖然可以獲得個人各項生理指標的檢測數(shù)據(jù)，但對這些科學數(shù)據(jù)進一步的分析和解讀不夠。其原因主要是健康小屋的初衷之一就是自助化，專業(yè)醫(yī)務人員的介入不夠，并進而導致使用者對自己健康狀況的認識產(chǎn)生一定的障礙。
    解決這個問題有兩條途徑：一是增加醫(yī)務人員在健康小屋的的參與度；二是增強系統(tǒng)對健康數(shù)據(jù)智能解讀的能力。第一條途徑需要人力和財力方面的投入，會加劇社區(qū)醫(yī)院本來就人員不足的壓力，另外也不符合健康小屋自助化的特點。從長遠來看，第二條途徑是必由之路。
    要實現(xiàn)健康小屋的自助化，不僅僅是檢測設備的使用自助化，而且要提高健康數(shù)據(jù)解讀的自助化，即系統(tǒng)能夠根據(jù)體檢數(shù)據(jù)來進行分析和解讀，這就涉及到了人工智能方面的技術，需要構(gòu)建專家系統(tǒng)來作為數(shù)據(jù)分析的基礎。而要構(gòu)建此類醫(yī)學專家系統(tǒng)，又離不開電子健康檔案的標準化。只有在對大量的標準化健康檔案數(shù)據(jù)進行分析和歸納的基礎上，才有可能形成具有實用價值的健康數(shù)據(jù)分析邏輯。
2．2 電子健康檔案的標準化尚未完成
    由健康小屋的發(fā)起初衷，慢性病防治和健康生活觀念養(yǎng)成是其主要目的，因此，必須建立完善的健康檔案管理系統(tǒng)，來跟蹤居民的生理狀況走向并給出相應的建議和措施，以達到防患于未然而非被動治病的目的。同時，居民的健康檔案作為其個人在各級醫(yī)療機構(gòu)就診治療時的重要資料，對醫(yī)生在診斷病情時有很大的幫助。要達到以上目的，必須確保已經(jīng)實現(xiàn)了電子健康檔案標準化這一前提，因為只有保證了電子健康檔案的標準化，才能實現(xiàn)這些健康信息在不同組織機構(gòu)間的大范圍傳播和共享。
    我國早在2009年就頒布了《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》，用以指導建立全國統(tǒng)一的、標準化的居民健康檔案，但是現(xiàn)階段，不同地區(qū)、不同機構(gòu)各自所采用的系統(tǒng)中，健康檔案的實現(xiàn)仍然不盡相同，因此，行業(yè)內(nèi)應盡快統(tǒng)一健康檔案標準，并將該數(shù)據(jù)標準納入健康小屋系統(tǒng)之中。
2．3 健康信息的資源共享不足
    當然，導致健康信息資源共享不足問題的一個主要原因是上面提到的電子健康檔案的標準不統(tǒng)一。但是，另一方面，這也和目前健康小屋方案所采取的信息系統(tǒng)的局限性有關。應該將健康小屋信息系統(tǒng)從封閉的局域網(wǎng)絡構(gòu)架向與因特網(wǎng)實現(xiàn)對接的方向轉(zhuǎn)換，從而實現(xiàn)健康信息更大范圍的融合和利用。
2．4 健康小屋的可持續(xù)發(fā)展問題
    目前，健康小屋的產(chǎn)生方式主要有兩類：一類是醫(yī)藥、醫(yī)療器械類廠家和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)合作，此類健康小屋由于有廠家的支持，作為其產(chǎn)品推廣的一個點，可以避免出現(xiàn)后續(xù)資金不足的狀況；而另一類，也是目前主要的，是由當?shù)卣块T出資作為公益項目興建的，但由于經(jīng)驗和各方面估計不足，往往會導致因后續(xù)資金不到位而使健康小屋無法正常運作的結(jié)果。如何在保證公益性的前提下，實現(xiàn)健康小屋的收支平衡，從而避免出現(xiàn)無以為繼的窘境，這也是需要各方面一起探討和解決的一個問題。

3 結(jié)語
    作為社區(qū)醫(yī)療體系的一部分，無論是社區(qū)醫(yī)院還是健康小屋，都面臨著一個相同的問題，那就是功能定位和籌資機制的匹配問題。而要真正實現(xiàn)并增強它們各自的功能，必須加強社區(qū)醫(yī)療與更大范圍醫(yī)療體系的融合，最主要的就是健康信息的融合。通過保證大型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)間健康信息的互通互用，不僅能促進居民對于社區(qū)醫(yī)療的信心，而且也有益于提高無論是在大型醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院的就診效率，也只有保證了這種健康信息的通用性，才能真正發(fā)揮健康小屋自助、智能的特點。
    建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)是新醫(yī)改提出的工作目標之一，要實現(xiàn)健康信息在整個醫(yī)療體系的自由流通，標準化電子健康檔案的建立是一個基礎，因此，筆者認為，當務之急是要盡快建立并推廣應用統(tǒng)一的電子健康檔案標準。目前，我國雖然已經(jīng)提出了健康檔案的規(guī)劃和標準，但是，要實現(xiàn)真正實用、通用的電子健康檔案，還要克服很多困難。這些困難不僅僅是技術上的，因為這是一個覆蓋諸多行業(yè)的整體工程，所以需要眾多的相關利益方共同作出合作與努力。我們相信，隨著醫(yī)改的深入，基于統(tǒng)一的電子健康檔案的醫(yī)療衛(wèi)生平臺將會成功搭建起來，在此基礎上，包括社區(qū)醫(yī)院和健康小屋等社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)的功能將得到更好的發(fā)揮。